第五章 护理管理与护理科研伦理（2 / 2）

【案例】

病人武某，女性，9岁。因急性化脓性腭扁桃体炎收入某医院儿科病房，当时高热39.5℃，经静脉点滴青霉素后，次日体温下降，第4日体温已正常。该科某研究生为完成科研课题，需做正常儿童的神经系统电生理检查（无创性），故选此儿童为受试者。受试后次日，家属探视时发现患儿头顶部皮肤有3个直径约2mm的圆形丘疹样红斑，了解事情经过后对医院提出异议。家属认为此做法不但违法，而且也是缺乏医德的表现，而医务人员不同意家属看法，因此引起了争执。

讨论：请对这场争执的是非进行伦理分析。

【伦理分析】

1.此案例中存在如下伦理学问题 知情同意的获得途径、是否是真正的知情和同意、此实验是否必须在此患儿身上做（此患儿是住院期间，不能看作是健康的孩子）、受试者和研究者之间是否存在依赖关系等。

2.对此案例的道德判断 对孩子父母应诚实、对孩子是否实行了保护、研究生和医师对孩子是否尊重；是否按照人体实验中的知情同意原则、是否符合尊重自主原则和行善原则。

3.理论论证 一种观点是，只有符合《赫尔辛基宣言》的，才是道德的，即不仅要和孩子父母商量，孩子本人也要同意才行；另一种观点，是否可以做，要看做了以后的结果如何，由于这是无创检查，对孩子不会产生什么伤害，所以，不管父母是否同意，都可以做。

4.此案例其他可选择的行为方案 与孩子父母商量，若父母同意、孩子同意，再做此实验；让另外一个与他们的孩子没有治疗关系的医师与孩子和其父母商量，是否同意参加实验。

5.另外引申的问题 若父母同意，孩子不同意，是否可以做；若父母不同意，孩子同意，是否该做。

6.反馈 本案例中的做法是不好的选择，虽然得到了检查结果，对孩子也没有造成什么生理上的伤害，但与孩子父母之间产生了纠纷，而且从长远看对孩子可能会使其产生对人缺乏信任的心理。本案例完全可得出如下的结论：必须做到完全的知情同意。即便是无创性检查，此行为也不能得到伦理学辩护。家属的意见是正确的。

第三节 护理伦理建设

南丁格尔曾说过：“护士必须要有一颗同情心和一双愿意工作的手。”冰心老人也说过：“爱在左，同情在右，走在生命两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得花香弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。”那么在今天，护士应该养成哪些医学品德，如何进行美德修养？护理道德教育和护理伦理修养是养成护理道德品质不可或缺的两个方面：护理道德教育是外因，护理伦理修养是内因。

一、护理伦理教育

（一）护理伦理教育的概念和意义

1.护理伦理教育的概念 护理伦理教育（the education of nursing ethics）是为了使护理人员践行护理伦理原则和规范，根据护理伦理理论、原则和规范的要求，有组织、有目的、有计划、有步骤地对护理人员进行系统的道德灌输，施加系列道德影响，塑造良好护理道德品质的活动。

护理伦理教育的基本任务是通过教育，使护理人员较系统地掌握护理伦理理论体系，并将护理伦理理论、原则、规范和要求转化为其内心信念，形成正确的道德观念和稳定的道德责任感及自我约束、自我激励和自我评价能力，在护理工作中自觉践行护理伦理行为，履行护理道德义务，养成护理道德品质。评价护理伦理教育效果的基本标准是看教育是否对护理人员产生了有效的道德影响，或者是否强化了护理人员的道德责任感，是否规范了护理人员的护理行为。

护理伦理教育的内容非常广泛，但概括起来主要包括世界观、人生观教育和专业思想、服务思想、敬业精神、护理作风、职业法纪和职业责任等的教育。

2.护理伦理教育的意义 护理伦理教育既是医疗卫生单位思想政治工作的一项经常性任务，又是精神文明建设的重要内容。因此，有组织、有计划地开展护理伦理教育具有重要意义。具体意义如下：1有助于培养合格的护理人才；2有助于推进良好护德护风建设和精神文明建设；3有利于促进卫生事业改革和护理科学的发展。

（二）护理伦理教育的过程

护理伦理教育是一个知行统一的教化过程。护理伦理教育的过程就是灌输护理伦理知识，培养护理人员高尚的道德品质的过程。由于护理道德品质是由护理道德认识、情感、意志、信念、行为和习惯等要素构成，因此护理伦理教育就是上述诸要素的培养、提高和发展的过程。

概括地讲，护理伦理教育的整个过程要达到以下目的：1提高护理道德认识；2培养护理道德情感；3锻炼护理道德意志；4树立护理道德信念；5养成护理道德行为和习惯。

护理伦理教育的上述5个环节是相互联系、相互作用的。在护理伦理教育过程中，提高护理道德认识是前提和依据，培养护理道德情感、锻炼护理道德意志是必备的内在条件，确立护理道德信念是主导和核心，养成良好的护理道德行为和习惯是目的和归宿。护理伦理教育的过程是晓之以理、动之以情、炼之以志、笃之以念、导之以行的综合的动态的过程。

（三）护理伦理教育的原则、方法

护理伦理教育不仅要求教育者有强烈的责任感，遵循教育规律，而且要求教育者坚持一定的教育原则，采取科学的教育方法，才能达到预期的效果。

1.护理伦理教育应当遵循的原则 护理伦理教育的原则是护理伦理教育应该遵循的准则，即组织实施护理教育的基本要求。这些原则包括：1知行统一原则；2因材施教原则；3情理相融原则；4目标一致原则；5法纪教育与道德教育相结合原则。

2.护理伦理教育的方法 护理伦理教育的方法是组织实施对护理人员进行护理伦理教育过程中所应用的各种措施或方式。护理伦理教育的方法应该是灵活多样的，常见的教育方法有以下几种：1说服疏导法；2言传身教法；3榜样示范法；4集体感染法；5案例分析法；6舆论抑扬法；7管理规范法；8参观学习法；9自我教育法。

二、护理伦理修养

（一）护理伦理修养的概念及作用

1.护理伦理修养的概念“修养”一词，原意是修身养性、陶冶品行和涵养道德。修养的现代意义是指进行自我教育、自我改造、自我完善、自我提高。

护理伦理修养（the culture of nursing ethics）是指护理人员为培养护理道德品质所进行的自我教育、自我提高的行为过程，以及经过学习和实践的陶冶和磨砺所形成的道德情操和所达到的道德境界和道德理想。护理伦理修养有两层含义：一是修养的行为；二是行为后达到的境界。修养的行为是指护理人员为培养护理道德品质所进行的自我教育、自我提高的行为过程；行为后达到的境界是指经过学习和实践的陶冶和磨砺所形成的道德情操和所达到的道德境界和道德理想。

护理伦理修养和护理伦理教育既有区别，又有联系。其不同点是：护理伦理修养强调个体的自我锻炼、自我教育、自我塑造过程，强调护理人员道德品质的形成、提高，依靠个体的内部因素和自觉行为；护理伦理教育强调群体的外部施教、塑造过程，强调护理人员道德品质的形成、提高靠外部因素的启发、影响。两者又是不可分割的，都是培养护理人员道德品质的实践活动，都是以提高护理人员的道德境界和道德理想为目的。一方面，护理伦理修养是护理伦理教育的基础。提高护理伦理修养的自觉性，有利于推动护理伦理教育的深入进行；没有护理伦理修养，护理伦理教育就难以取得应有的效果。另一方面，护理伦理教育是护理伦理修养的条件。科学的护理伦理教育，可以正确引导护理人员进行伦理道德修养，增加护理伦理修养的自觉性。从广义上说，自我修养和自我教育也是一种教育。故护理人员高尚的道德品质的形成，既离不开外部的施教作用，也离不开自身的修养磨砺，两者是相辅相成的。

护理伦理修养是护理人员培养、锻炼良好护理道德品质的重要途径和环节，具有自觉性、艰巨性与实践性的特点。

2.护理伦理修养的作用

（1）有利于培养护理人员的道德品质，完善提高自身的素质。

（2）有利于护理人员提高护理服务的质量与水平，建立和谐的护患关系。

（3）有利于激发护理人员护理科研的激情，促进护理科学的发展。

（4）有利于优良护理道德作风的形成，推进社会主义精神文明建设。

（二）护理伦理修养的途径、方法

护理人员进行护理伦理修养最有效和最根本的途径是积极投身护理实践，在改造客观世界的同时积极改变自己的主观世界。

一般的修养方法可简单地归纳为学习、立志、躬行、自省。在护理领域，护理伦理修养主要有如下方法：不断学习，补充知识；设身处地，病人利益至上；躬亲实践，持之以恒；刻意追求，不断反省；提升境界，达到慎独。

（三）护理伦理修养的内容

1.外观修养 没有人不爱美，护理人员群体更是如此。爱美是护理人员的天性，情感美和姿态仪表美是护理人员非常在意的追求，这是护理人员与医师较大的区别，也是护理人员在客观上使病人容易接近的一个原因。在护理工作中，病人对护士美的第一印象是外表美，这是病人在心理上接受护理人员并愿意与让他们赏心悦目的护理人员深入交往的基础。作为职业女性，护理人员应保持清爽的仪容、良好的姿态、得体的服饰，才能更好地展现护理人员端庄、优雅、健康、自信的精神风貌。护理人员以清新、自然的淡妆上岗，既是护理人员自尊自爱、热爱生活的直接体现，又能让病人从心底感到很舒畅，唤醒他们追求美的天性，树立战胜疾病、回归社会的信心。

2.人文修养 人文修养应该是这样一个过程，即心灵得到净化、理想得到升华、人格得到完善，道德得到提升。人文修养水平高的人，在人格方面具有稳定性，在情趣方面具有多彩性，在个性方面具有独立性，在处事方面具有预见性，在工作方面具有计划性，在思维方面具有辩证性，在方法方面具有独创性。

人文修养的核心是人文精神。人文精神就是以人为本，或者说是人文关怀。人文精神是护理工作不断进步的内在动力和灵魂。在护理实践中，人文精神体现在对病人的生命与健康价值、病人的权利和需求、病人的人格和尊严的尊重、关心和关注。它既可体现为整体护理内外环境所需的人性氛围，也可显现为护理人员个体的素养和品格。所以，尊重每一位病人、善待每一个生命，是护理人员人文关怀的体现。

护理中的人文精神集中体现在一个“爱”字上，润物细无声就是护理工作的真实写照。护理人员应将专业思维、专业理念、专业技巧渗透到每一个护理行为中，例如一个称呼、一个微笑、一个搀扶、一句问候、一声致歉、一次超越病人期望的服务等。因此，护理实践是提高护理人员人文修养的必由之路。

3.语言修养 在护理实践中，护理人员要运用真挚的安慰性语言给病人以心灵抚慰，使病人感受到护理人员的关心和体贴；运用巧妙的告知性语言告诉病人的病情进展；运用合理的解释性语言解答病人的问题，取得病人的理解；运用恰当的鼓励性语言激发病人与疾病抗争的勇气和信心。例如，为病人做晨间护理，在给病人整理床单位时，与病人沟通的方式你注意了吗，是命令的口气还是合作的口气，是用心去为病人着想，还是要病人围绕着我们的标准而去做；进入病房你先告知病人什么，你是先关心病人还是只注重病房的整洁；在动手开始操作时，你是否先问了病人的病情，你是否给了病人一点信心。在语言的细节上重视和不重视将会有着完全不同的结果。

4.艺术修养 作为护士，不仅要有渊博的知识和精湛技术，还要有敏锐的感觉和怜悯之心与爱心。护理只依靠科学是不够的，还应该将感受性和人格作为艺术体现在病人身上。威廉·奥斯勒说：“看人比看病难得多。”因为疾病在某种程度上，其病理是相通的，有很多具体标准与操作规范可以遵循；而病人及其家属都是不一样的，必须要好好考虑，慎重对待。像“该说还是不该说”这种判断，是永远无法找到一个“放之四海而皆准”的标准，与科学相比，这就是艺术。护理工作本身就是一门艺术。

当一个病人要喝水时，护理的艺术不是体现在给病人倒水喝，而是体现在思考病人为什么要喝水、喝多少水才合适。一个把护理当艺术的护士，一定是一个致力于爱、同情、关怀的护士。一个鼓励的眼神、一句温暖的话语、一个细心的手势，虽然不能从根源上治疗疾病，但是它们可以让病人感到安全、安慰和生存的价值，并以感激之情生存下去。南丁格尔曾说：“人是各种各样的，由于社会、职业、地位、民族、信仰、生活习惯、文化程度的不同，所得疾病的病情轻重也不同，要使千差万别的人都能达到治疗和健康所需要的最佳身心状态，本身就是一项最精细的艺术。”

5.礼仪修养 曾经有一位病人说，他之所以选择去某家医院看病，仅仅是出于很感性的理由：那里的医护人员着装整洁，文雅得体，让人敬重和信任。护士的仪表，说起来是件小事，做起来并不简单，每一个护士每一天都要注意仪表的细节。护士整洁的衣着和淡雅的妆容，会让病人产生一种美和静的感觉。自然亲切的微笑和没有一丝疲倦的面容，对病人来说是一种巨大的安慰和鼓励。

6.个性修养 护士应有良好的个性修养。护士每天面对痛苦和欢乐、生命与死亡，怎样在恶劣或情绪低落的条件下，保持冷静、平和、关心和愉悦的表情，如何在紧张的抢救中，做到沉着冷静，有条不紊，需要一种“心智”的跌宕与付出，甚至磨练。护士要自觉加强个性修养，学会自我控制、自我调节，以良好的修养影响人。

三、护理伦理评价

（一）护理伦理评价的概念

护理伦理评价（the evaluation of nursing ethics）是指在护理实践活动中，人们依据一定的护理伦理原则、规范和标准，通过社会舆论、内心信念、传统习惯等方式，对护理行为和活动的道德价值所做出的评判。

护理伦理评价可分为2种类型，即自我评价和社会（他人）评价。社会（他人）评价是指护理行为当事人以外的组织和个人，通过各种形式按照一定的护理伦理原则和规范，对护理行为进行善恶评判和表明倾向性态度。自我评价是护理人员对自己的护理行为所做出的道德评判。

经常开展护理伦理评价活动，对于增强护理人员美与丑、善与恶、荣与辱的判断能力，提高护理人员依照护理道德的基本原则和规范进行自我修养的自觉性，培养和陶冶护理人员的道德情操和提高护理质量都有重要意义。

（二）护理伦理评价的标准

开展正确评价就需要有科学的、合理的评价标准，护理伦理评价的标准是衡量护理人员行为善恶及其社会效果优劣的尺度和依据。

我国目前依据以下3个方面来进行护理伦理评价：1护理行为是否有利于病人配合治疗，是否有利于促进病人身心健康；2护理行为是否有利于人类生存环境的保护与改善，是否有利于优生优育、社会的发展和人类的健康长寿；3护理行为是否有利于促进护理科学的发展和社会进步。

上述3个标准是辩证统一的关系，综合分析了护理行为是否做到了局部与整体、眼前与长远相统一的评价标准。进行护理伦理评价时应将3个方面结合起来，从整体上去掌握。唯有这样，才能对护理行为做出正确的选择和全面、科学的评价。

（三）护理伦理评价的方式

护理伦理评价作为医疗护理领域中重要的社会调控手段，表现为一种软约束机制，即通过社会舆论、传统习俗、内心信念3种无形而深刻的方式来实现的。其中社会舆论、传统习俗属于社会评价，是客观评价方式；内心信念属于自我评价，是主观评价方式。社会舆论是现实而雄厚的力量，具有广泛性；传统习俗是历史而悠久的力量，具有持久性；内心信念是内在自我的约束力量，具有深刻性。3种护理伦理的评价方式各有特点，在护理伦理评价中发挥着各自的作用，也是护理伦理实施的3条途径。三者间相互影响、相互渗透，人们在3种方式的共同作用下自觉按照伦理规范行事。在护理伦理评价时，三者相互补充、相辅相成，共同起着评价裁决护理行为的作用。只有将三者有机结合起来，才能更好地发挥护理伦理评价的作用，才能更好地培育和形成护士优良的护理道德品质。

四、案例与分析

【案例】

一位护士刚从学校毕业，在一家医院做实习生，实习期1个月。在这1个月内，如果能让院方满意，她就可以正式获得这份工作。否则，就得离开。

一人因车祸而生命垂危，实习护士被安排做外科手术专家——该院院长亨利教授的助手。复杂艰苦的手术从清晨进行到黄昏，眼看病人的伤口就要缝合，这位实习护士突然严肃地盯着院长，说：“亨利教授，我们用的是12块纱布，可是你只取出了11块。”

“我已经全部取出来了。一切顺利，立即缝合。”院长头也不抬，不屑一顾地回答。

“不，不行。”这位实习护士高声抗议道，“我记得清清楚楚，手术中我们用了12块纱布。”

院长没有理睬她，命令道：“听我的，准备缝合。”

这位实习护士毫不示弱，她几乎大叫起来：“您是医师，您不能这样做。”

直到这时，院长冷漠的脸上才浮起欣慰的笑容。他举起左手手心里握着的第12块纱布，向所有的人宣布：“她是我最合格的助手。”这位实习护士理所当然地获得了这份工作。

【伦理分析】

以上案例就是品德修养点点滴滴在实践中知与行的统一，一个人正直的品格不需要多少特殊的举动。品德的修养与形成如同水，流淌在日常的行为之中。所以，如果只说不做，表里不一，是不能培养具有真正高尚道德品质的护理人员的。因为离开了实践，对自己行为中哪些是道德的哪些是不道德的，就无从检验，从而也就无法发现自己在道德意识方面的不足。虽然我们学习了道德知识的许多理论，但不去身体力行，付诸实践，那就谈不上什么道德修养。作为护士应在处理与病人、与同行、与社会关系的实践中，回忆和检查自己的言行，发现自己的道德缺陷并加以弥补、纠正，认清自己的道德差距并予以缩小、消除。只有在实践中有的放矢地进行道德修养，护理人员才能克服不道德行为，坚持和发扬道德行为，培养并提高自己的道德品质。

思考与实践

1.在护理管理中应该遵循哪些伦理规范？

2.护理科研的特点是什么？在护理科研中应该遵循那些伦理规范？

3.“受过培训的护士是人类的一大幸事，与医师和牧师相比，她的使命并不亚于任何一位”——《剑桥医学史》，你是怎样理解这句话的？

4.护士修养在于“练心”，告诉您做人的诀窍！护理艺术在于“练功”，告诉您做事的技巧！谈谈你对这两句话的理解。

5.案例分析

病人王某，男性，10岁，患有急性淋巴细胞白血病，已经接受3个治疗，但病情并没有因此而改善。医师决定使用一种新药，已取得其父母的同意。不过王某的父母强调最好不要让他知道，以免增加他的焦虑与不安。

分析：如果你是王某的责任护士，你赞成对他隐瞒吗？为什么？在什么条件下，你会同意参加这项新药治疗？还需考虑哪些伦理或法律问题？

（王旭平 郭芙琴）